병원비 청구했는데 보험금 거절당한 적 있으신가요? 급여와 비급여의 차이를 모르면 정당한 보험금도 받지 못합니다. 실손보험 청구부터 보장 조건까지 핵심만 정리해서 지금 바로 보험금 받는 방법을 알려드립니다.
급여 vs 비급여 핵심 차이점
급여는 건강보험공단이 인정하는 치료로 본인부담금이 적고, 비급여는 공단 인정 없이 환자가 전액 부담하는 치료입니다. 실손보험은 급여 본인부담금의 80~90%, 비급여는 70~80%를 보장하며, 비급여는 특약 가입 여부에 따라 보장이 달라집니다. 치료 전 반드시 급여·비급여 여부를 병원에 확인해야 불필요한 손해를 막을 수 있습니다.
실손보험 청구 완벽 절차
1단계: 진료 후 서류 준비
병원 수납 시 진료비 세부내역서와 진단서(또는 소견서)를 발급받습니다. 약국에서 약을 구입한 경우 약제비 영수증도 함께 챙기세요. 비급여 항목이 포함된 경우 비급여 항목 확인서를 별도로 요청해야 합니다.
2단계: 보험사 청구 접수
보험사 앱이나 홈페이지에서 서류를 업로드하거나, 우편·팩스로 제출합니다. 최근에는 병원과 보험사가 연동된 '간편청구 서비스'로 서류 없이 청구 가능한 병원도 늘고 있습니다. 청구 기한은 치료일로부터 3년이지만, 빠를수록 심사가 신속합니다.
3단계: 심사 및 보험금 수령
보통 3~7일 내 심사가 완료되며, 승인되면 지정 계좌로 보험금이 입금됩니다. 거절 시에는 거절 사유를 확인하고, 이의신청이나 금융감독원 분쟁조정을 통해 재심사를 요청할 수 있습니다.
보장 한도와 자기부담금 확인
실손보험은 연간 보장 한도가 5천만원(입원+통원 합산)이며, 통원은 회당 30만원까지 보장됩니다. 자기부담금은 1~4세대 상품에 따라 다르며, 최신 4세대는 급여 본인부담금의 80%, 비급여는 도수·체외충격파 등 비급여 항목별로 연간 한도가 정해져 있습니다. 본인이 가입한 세대와 특약을 정확히 확인해야 청구 시 혼란을 피할 수 있습니다.
청구 거절 피하는 핵심 주의사항
실손보험 청구가 거절되는 가장 흔한 이유는 서류 미비, 보장 제외 항목, 면책기간 미확인입니다. 다음 사항을 반드시 체크하세요.
- 미용·성형 목적 치료는 보장 제외 대상이므로, 치료 목적임을 입증할 진단서 필요
- 한방 치료는 첩약·약침 등 일부 항목이 비급여 특약 없이는 보장 안 됨
- 자동차보험·산재보험 적용 사고는 중복 청구 불가, 우선 공적보험 먼저 청구
- 치과 임플란트·보철은 특약 가입 여부와 연간 한도 확인 필수
- 면책기간(가입 후 90일) 내 질병 치료는 보장 제외, 갱신 시기도 확인
세대별 실손보험 보장 비교표
실손보험은 1~4세대로 나뉘며 세대별로 보장 범위와 자기부담금이 다릅니다. 본인이 어느 세대에 가입했는지 확인하고 청구하세요.
| 세대 | 급여 보장율 | 비급여 보장율 | 특징 |
|---|---|---|---|
| 1세대 (~2009년) |
90% | 90% | 자기부담금 낮음 갱신 시 보험료 상승 |
| 2세대 (2009~2017년) |
90% | 80% | 비급여 자기부담금 증가 통원 공제금액 도입 |
| 3세대 (2017~2021년) |
80% | 70% | 도수·주사 치료 연간 한도 350만원 |
| 4세대 (2021년~) |
80% | 항목별 차등 | 도수·주사 한도 250만원 MRI 등 검사 별도 한도 |
